Buenas tardes a todos.
Como Edwin mencionó, mi nombre es Victoria Veras, soy médica con Maestría en Salud Pública y trabajo en el Ministerio de Salud Pública como encargada del programa de tuberculosis del Área 2 de Santiago. Vamos a analizar este tema, que está estrechamente relacionado con el de la pobreza, pues una gran parte de los afectados pertenecen a estratos de pobreza extrema, aunque la tuberculosis no es exclusiva de esta población.
La globalización ha hecho posible que cualquiera pueda padecer esta enfermedad, aunque siempre existirán poblaciones de riesgo y poblaciones clave.
Sé que casi todos han oído hablar de esta enfermedad y tienen una idea general sobre ella, pero para aclarar, la tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por una bacteria. Afecta principalmente los pulmones, pero puede afectar cualquier otro órgano del cuerpo.
Hablamos de ella porque sigue siendo la segunda causa principal de muerte por una sola enfermedad a nivel mundial. Esta enfermedad, conocida desde la antigüedad, ha atravesado diversas etapas en la humanidad, desde que se desconocía su causa hasta el descubrimiento de la misma, pasando por tratamientos empíricos hasta llegar a nuestros días, donde es totalmente curable y prevenible.
En República Dominicana, tenemos una incidencia media de esta enfermedad, con 43 casos por cada 100,000 habitantes. Sin embargo, enfrentamos un desafío significativo debido a nuestra proximidad con Haití, país que lidera la región con una incidencia de 158 casos por cada 100,000 habitantes.
Uno de los logros en República Dominicana ha sido el avance en la detección y tratamiento, lo que ha permitido disminuir la carga de esta enfermedad, que resulta muy costosa para el Estado. El tratamiento de una sola persona con tuberculosis resistente puede costar más de $30,000 dólares, pero el Estado dominicano lo ofrece totalmente gratuito a dominicanos y haitianos.
La tuberculosis está íntimamente relacionada con el VIH; ambas enfermedades van de la mano. De hecho, todo paciente con VIH debe ser evaluado para tuberculosis y viceversa, para descartar una de la otra, ya que el VIH disminuye las defensas del cuerpo, aumentando el riesgo de contraer tuberculosis.
En el área de VIH, el país también ha logrado grandes avances, ofreciendo medicamentos totalmente gratuitos. Estos incluyen comprimidos que facilitan el tratamiento, permitiendo que la persona no tenga que tomar tantas pastillas como antes. Además, se ha avanzado en el manejo de la coinfección con tuberculosis, que es la principal causa de muerte en personas con VIH.
Gracias a la detección temprana, hemos logrado disminuir la mortalidad asociada a estas enfermedades.
Estos problemas pueden parecer exclusivamente médicos, pero en realidad, tanto la tuberculosis como el VIH son enfermedades estigmatizadas y han trascendido a ser problemas sociales. Les invito a consultar un estudio reciente publicado en la revista The Lancet, que trata la tuberculosis como un problema biosocial. Este enfoque promueve la inclusión y distribución de información para reducir el estigma asociado a estas enfermedades.
Continuando con el tema, en República Dominicana, debemos sentirnos orgullosos de los avances en la lucha contra estas enfermedades, lo cual es reconocido incluso a nivel regional. Ofrecemos una cobertura de tratamiento totalmente gratuito a nivel nacional, incluso en las áreas más remotas. Aunque las condiciones no siempre son las ideales, aseguramos que, al menos, haya un profesional disponible para atender a cualquier paciente que lo necesite.
Además, contamos con algo que no todos los países tienen: pruebas moleculares gratuitas para detectar la tuberculosis. Estas pruebas, aunque costosas, son esenciales para determinar el tipo de tuberculosis desde el inicio, permitiendo administrar el tratamiento adecuado de manera inmediata. Antes, solo se utilizaba la baciloscopía para ver el bacilo y diagnosticar la tuberculosis, sin saber qué tipo era.
Si se trataba de una tuberculosis resistente, el tratamiento convencional no era efectivo. Ahora, gracias a estas pruebas moleculares, podemos ofrecer tratamientos específicos para cada caso. Esto ha aumentado el éxito del tratamiento. Además, proporcionamos apoyo psicológico a estos pacientes, contando con una psicóloga que les da seguimiento mensual, ya que el tratamiento es largo, con una duración de seis meses donde la persona debe tomar su medicación diariamente. Este soporte reduce significativamente el porcentaje de abandono del tratamiento.
También contamos con promotores de salud que están específicamente dedicados a llevar el tratamiento a casa de aquellos pacientes que no pueden asistir al centro y a darles seguimiento cercano. Estos pacientes también reciben alimentos tanto del Ministerio de Salud Pública como de otros programas.
En el país, aunque aún persiste cierto desconocimiento sobre la tuberculosis, lo que es lamentable porque a veces ni el mismo personal de salud tiene un conocimiento adecuado del manejo ideal, hemos establecido que las personas identificadas con tuberculosis deben ser manejadas a nivel del programa gubernamental y ser referidas adecuadamente. Incluso si los pacientes desean seguir con un médico privado, pueden hacerlo, pero los medicamentos, que son gratuitos y controlados debido a su alto costo, no se venden en farmacias.
Hemos avanzado significativamente en el tratamiento de la tuberculosis infantil, que es un eje prioritario debido a la dificultad para diagnosticarla en niños, quienes son una población vulnerable. Los niños no presentan los mismos síntomas que los adultos, como la tos; en cambio, sus síntomas se manifiestan de manera diferente. Todos los niños con sospecha de tuberculosis son evaluados por un médico neumólogo especializado en pediatría, quien decide si tienen o no la enfermedad.
En cuanto al diagnóstico precoz, este depende de varios factores. Se espera que los centros de salud de primer nivel realicen una búsqueda activa y ofrezcan charlas informativas sobre la enfermedad para que las personas estén alerta si presentan síntomas como gripe, fiebre o pérdida de peso, y no se queden en casa pensando que es solo un virus. Una parte esencial es acercarnos a la población y difundir información sobre los síntomas para que las personas puedan identificar cuándo podrían tener la enfermedad y acudan al centro médico. Es crucial que este proceso no dependa únicamente de que el centro de salud busque activamente a los pacientes, sino que también se fomente que las personas reconozcan los síntomas y busquen ayuda por iniciativa propia.
Anthony Almonte
–Doctora, en ese mismo sentido, ¿cómo realizan las campañas de sensibilización, especialmente con respecto al tratamiento? ¿No se ha encontrado con casos en los que le dicen que lo que afecta a la persona enferma no es un asunto médico, sino de brujería o de otras creencias?
Dra. Veras
Sí, de hecho, tuvimos un caso reciente donde un paciente falleció precisamente por eso. Fue diagnosticado con tuberculosis resistente, un joven cuya madre y él se negaron al tratamiento, insistiendo en remedios naturales. Cuando la madre notó que su condición empeoraba y que tenía dificultad para respirar, decidió acercarse al centro, pero ya casi tres meses después del diagnóstico.
Lamentablemente, el paciente estaba demasiado deteriorado y falleció dos semanas después de haber iniciado el tratamiento. Esto es común, principalmente entre la población haitiana, quienes a menudo abandonan el tratamiento por no creer en la enfermedad, atribuyéndola a brujerías o similares.
Es importante en el diagnóstico precoz de la tuberculosis que toda persona que tosa por más de 15 días que se haga la prueba de tuberculosis, que es gratuita.
No todos los que tosen durante más de 15 días tienen tuberculosis, pero es crucial que todo paciente con tos persistente se someta a la prueba.
Hemos progresado desde una tasa en 2001 de 100 casos de tuberculosis por cada 100,000 habitantes a una tasa actual de 35,000 por 100,000. En la tuberculosis hay dos factores determinantes: el agente causante, el bacilo, y factores como la pobreza, la desnutrición y el hambre. Además, el VIH y la tuberculosis suelen estar relacionados.
Lo importante es identificar a tiempo a los pacientes con tuberculosis, porque un programa exitoso se refleja en un aumento inicial en los diagnósticos. A medida que se diagnostican y tratan más casos, eventualmente la incidencia debería disminuir significativamente.
¿Por qué? Porque si no hay personas con tuberculosis, no habrá necesidad de enfrentar esta enfermedad. Lo que tenemos que hacer es tratar de reducir la incidencia lo más rápidamente posible.
Permítanme responder a una pregunta, también vamos a permitir que los estudiantes hagan sus intervenciones, pero recuerden, señores, que ser diagnosticado con tuberculosis no es una ofensa; no es algo que se diga para ofender.
La vacuna BCG, como ya deberían saber, especialmente los pediatras, es la única vacuna que hasta el momento se ha utilizado para la tuberculosis. Se administra a recién nacidos y es esa vacuna que deja una marca característica en la piel, que casi todo el mundo reconoce.
Aquí en República Dominicana, donde somos un país con una incidencia media de tuberculosis, se aplica de manera obligatoria a los niños. En otros países con menor incidencia de tuberculosis, no se administra obligatoriamente. Esta vacuna, hecha con el bacilo de Calmette-Guérin, previene la tuberculosis meníngea y la tuberculosis miliar en niños, proporcionando una protección estimada hasta los 5 años, lo que significa que no es efectiva para adultos.
En cuanto a la resistencia a los medicamentos, lo principal que se hace es asegurarse de que los pacientes con cepas sensibles completen su tratamiento. Esto es crucial porque aquellos que inician el tratamiento y lo abandonan a la mitad pueden hacer que la bacteria desarrolle resistencia. Ya los que desde el inicio tienen una cepa resistente, necesitan ser tratados específicamente para esa forma de tuberculosis y se debe evitar que esa cepa resistente siga contagiando a otros.
Además, hemos progresado en el tratamiento de la tuberculosis resistente. Anteriormente, el tratamiento podía incluir inyectables y durar hasta tres años. Ahora, como país incluido en un estudio, administramos un tratamiento a los pacientes por solo 6 a 9 meses, utilizando el régimen BPaL. Este es un gran avance.
Pregunta I
¿Cuáles son los mecanismos biológicos que permiten a Mycobacterium tuberculosis resistir a los tratamientos antibióticos actuales?
Dra. Veras
Los mecanismos de resistencia en la bacteria son procesos moleculares que estas aprenden, al igual que todas las bacterias. Ellas desarrollan sus propios métodos para defenderse de los medicamentos específicamente dirigidos contra ellas. De hecho, no todas las cepas son resistentes al mismo medicamento; la resistencia depende del medicamento en cuestión, y el nombre de la tuberculosis se define en función de esta resistencia.
Por ejemplo, los pacientes que son solo resistentes a la rifampicina se clasifican como RR, mientras que aquellos resistentes tanto a rifampicina como a isoniazida son MDR. Añadiendo resistencias a las fluoroquinolonas, se clasifican como Pre-XDR, y aquellos que acumulan más resistencias se clasifican como XDR, que requieren tratamiento con inyectables, entre otros.
Desde el inicio, ahora podemos realizar una evaluación que determina a qué medicamentos es resistente la bacteria. Antes, el paciente comenzaba con un tratamiento para cepas sensibles sin saber si era resistente a otros medicamentos, y luego, tras recibir el primer examen que solo indicaba resistencia a la rifampicina, era necesario hacer un cultivo y esperar a veces más de seis meses para identificar otras resistencias. Actualmente, disponemos de pruebas que en 24-48 horas pueden decirnos todo eso, lo cual es un gran avance.
Pregunta II
Doctora, ¿cómo influyen los determinantes sociales de la salud en la propagación y el tratamiento de la tuberculosis en diferentes comunidades?
Dra. Veras
Los determinantes sociales juegan un papel crucial en la tuberculosis, dado que existen poblaciones clave cuyas condiciones de vida, como la alimentación y el entorno, las hacen más susceptibles a desarrollar la enfermedad. Por ejemplo, la malnutrición es una de las principales causas de tuberculosis a nivel mundial, porque una persona malnutrida no produce las defensas necesarias y es más susceptible a la infección. Otras poblaciones vulnerables incluyen a las personas que viven en hacinamiento, situación también determinada por los factores sociales.
En cuanto a la cultura y la resistencia al tratamiento o la búsqueda de alternativas no médicas, ¿qué proporción de los casos actuales en áreas rurales involucra a nacionales haitianos? Además, ¿en cuanto a la resistencia al tratamiento, hay diferencias significativas entre dominicanos y haitianos?
A nivel nacional, los migrantes actualmente representan el 14% de la carga de tuberculosis, lo que podría parecer poco, pero ahora no solo contamos con la población migrante haitiana, sino también con la venezolana, que está contribuyendo al aumento de la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo, ya he tenido dos casos provenientes de Venezuela y, en otras partes del país donde la población de migrantes es mayor, los casos también están aumentando. Esto sugiere que en otros lugares la situación podría ser aún más grave y se empieza a considerar como un potencial problema para la República Dominicana, cuya meta es eliminar la tuberculosis para el año 2030 o 2035.
Respecto a los migrantes, el problema surge cuando están afectados por una enfermedad como esta, en la que necesitan buscar atención en salud pública y acercarse a un programa específico. No pueden optar por atención privada, ya sea porque son muy pobres o porque, a veces, no tienen acceso a la educación y tienen miedo de acercarse por ser ilegales. Este inconveniente hace que, por falta de conocimiento o por miedo, los migrantes tiendan a aislarse y no traten sus enfermedades.
Además, pueden tener menos acceso a una alimentación adecuada y vienen con creencias propias. Los haitianos, que son la mayoría de nuestros migrantes y vienen del país con la mayor carga de tuberculosis en la región, pueden tener la enfermedad pero también tienen miedo de acercarse a los centros de salud.
Todo esto contribuye a que sean parte de aquellos que se pierden en el seguimiento, así como de los fallecidos y de quienes abandonan el tratamiento, especialmente en el caso del VIH.
Al supervisar un centro de atención integral, que da seguimiento a los pacientes con VIH, y revisar los registros, se nota una gran cantidad de haitianos entre los que están perdidos en seguimiento.
En conclusión, hay una combinación de creencias, barreras culturales, el idioma y el miedo que impiden que busquen ayuda. Además, muchos trabajan en condiciones que los hacen también ser más susceptibles a la enfermedad.
